ISCHIALGIEN
chronische Ischialgien,
Projektionsschmerz
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Der Begriff "Ischialgien" setzt sich aus den Wortteilen "ischias" und "algia" bzw. eingedeutscht "algie" zusammen. Algia bzw. algie kann mit "Schmerz (haftigkeit)" übersetzt werden. Streng genommen gibt es dafür keine Mehrzahl. Es hat sich aber eingebürgert von Ischialgien zu sprechen, wenn mehrere Ursachen berücksichtigt werden sollen.
Eine häufige Ursache für
chronische (= länger
als sechs Monate anhaltende)
Ischialgien sind Affektionen
(= Störungen, Erkrankungen)
der spinalen (= das
Rücken
mark betreffenden)
Nervenwurzel
n
L4-S3, dabei kommt es zu einem sog. peripheren Projektionsschmerz
(= mehr oberflächliche
Schmerz
ausstrahlung bzw.
Schmerz
verlagerung).
Ischialgien aufgrund dieser Schmerzursache gehen meist, aber nicht zwingend, mit
Beschwerden im
Lumbalbereich
(Lumbal-Syndrom)
einher, in diesem Falle lautet die Diagnose dann
Lumboischialgie.
Ursachen von Ischialgien, die (meist) mit Kreuzschmerzen einhergehen:
In der Regel tritt der Projektionsschmerz bei diesen Ursachen nur einseitig auf, während der Kreuzschmerz (Lumbalgie) meist beiderseits vorhanden ist, oft seitenbetont.
Erwähnenswert sind gesäßbetonte Ischialgien, da sich hinter diesem Beschwerdebild auch ein Piriformissyndrom verbergen kann. Zu einem Piriformis-Syndrom kann es durch Verletzungen im Gesäßbereich kommen, so z.B. durch Sturz oder auch durch eine unsachgemäße Spritze ins G esäß, woraus eine muskuläre Störung resultiert.
Ursachen von Ischialgien (den unteren Nervenverlauf betreffend):
1. Isolierte
Schmerzen im
Bereich der
Unterschenkel
außenseite und des Fußrückens können auf ein
Fibulaköpfchen-Syndrom zurückzuführen sein. Am Fib
ulaköpfchen (=
Köpfchen des Wadenbeins) liegt der N.
peroneus communis (=
ein Nervenast des Is
chias)
unmittelbar am Knoc
hen
und kann dort leicht komprimiert werden, so z.B. durch einen Gipsverband, bei
Reposition (= Rückverlagerung in die normale Lage)
eines Schenkelhalsbruches oder durch Brüche und Verrenkung in diesem Bereich.
Für ein
Fibulaköpfchen-Syndrom
sind nach unten ausstrahlende Schmerz
en
bei Druck auf den Nerv hinter dem Köpfchen des
Wade
nbeins typisch.
2. Das
subakute oder chronische
Tibialis anterior Syndrom geht mit
Schmerz
en
an der Schienbeinvorderseite einher, verursacht durch eine
Nervenkompression (Nervenkompressionssyndrom)
in der Tibialisloge
(= die sog. Streckerloge, ein Raum mit geringer Ausdehnungsmöglichkeit).
Das akute
Tibialis anterior Syndrom
ist ein Notfall, der sofort operativ behandelt werden muß (Druckentlastung durch
Spaltung der bindegewebigen Muskelumhüllung).
3. Das vordere Tarsaltunnelsyndrom entsteht am Fußrüc k en durch Kompression des N. peroneus profundus (= Nervenast des Is chias) unter dem Ligamentum cruciatum (= gekreuztes Bindegewebsband), so z.B. durch zu enges Schuhwerk. Druck auf das Ligamentum verstärkt die Beschwerden am Fu ßrücken.
4. Das hintere Tarsaltunnelsyndrom entsteht durch eine Kompression zwischen Innenknöchel und Retinaculum flexorum (= Halteband für die Beugemuskulatur zwischen Innenknöchel und Fers enbein). Typischerweise tritt ein Schmerz und Gefühlsstörungen an der Fußsohle, vor allem beim Gehen und nachts auf.
5. Die Mortonneuralgie ist auf eine Neurombildung (= gutartige Nervenauftreibung) durch Druck auf die Nn. digitales II-IV (= Ner v en, die die Ze hen versorgen) zurückzuführen. Die Patienten klagen über einen brennenden Schmerz im Bereich der vorderen Fu ßsohle. Der brennende Schmerzcharakter gibt Anlaß zur Verwechslung mit einer Sympathalgie (= Schmerz aufgrund einer Reizung des unwillkürlichen Nervensystems).
Behandlung bei
Ischialgien:
Grundsätzlich gilt, daß durch eine
geeignete Diagnostik
(= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für die geklagten
Schmerz
en
ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese
zunächst kausal (=
entsprechend der Krankheitsursache)
behandelt werden.
Dazu ein Beispiel: Werden die Ischialgien durch einen Wirbelsäulentumor
verursacht, so steht an erster Stelle natürlich eine spezifische Krebstherapie
(Chemotherapie, Bestrahlung, Operation). Verbleiben nach einer
krankheitsspezifischen Behandlung dennoch
Schmerz
en,
leider häufiger auch nach
Bandscheibenoperationen, so eignen sich zur Behandlung
folgende Maßnahmen, wobei
Dauerschmerzen praktisch immer eine Kombination von verschiedenen
Therapieverfahren erfordern:
Medikamentöse Behandlung
bei Ischialgien:
Akut
(= plötzlich einsetzend, heftig)
und subakut
(= eher schleichend
verlaufend) können
zunächst (vorwiegend) peripher wirkende
Analgetika
(=
Schmerzmittel, die
am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale
Antirheumatika
(=
Rheuma
mittel),
aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und
magen
schonende wie z.B. Meloxicam.
Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2
Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese
Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei
längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht
auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe
zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch
Muskel
relaxanzien
(= Mittel zur Entspannung von
Muskeln)
(z.B. Orphenadrin,
Tolperison) verordnet werden.
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentral wirkenden
Analgetika
(= im Gehirn bzw.
Rücken
mark
wirkende
Schmerzmittel)
(z.B. Tramadol,
Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) beherrschbar.
Ist die Ischialgie eher anfallsartiger Natur, also im Sinne einer Ischiad
ikus-Neuralg
ie, so ist die Verordnung
eines Antikonvulsivums
(= ein Mittel gegen
die Fallsucht, aber auch bei einem anfallsartigen
Schmerz
wirksam) angezeigt. Als
erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin
einzusparen.
Grundsätzlich sollte aber auch bei Ischialgien eine längerfristige
Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar
Abhängigkeit vermieden werden.
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden
Antidepressiva (=
Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Ischialgien hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder
Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.
Therapeutische Lokalanästhesie
(=
Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw.
Lokalanästhetika) bei
Ischialgien (chronische):
Bei anhaltenden Ischialgien sollten rechtzeitig alternative Methoden
eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder
Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden
örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen
Betäubungen und
Nervenblockaden. Sehr hilfreich sind wiederholte Einzelbetäubungen
des N. isch
iadicus,
wenn gleichzeitig Kre
uzschmerzen
bestehen, in Kombination mit
Nervenwurzelblockaden neben der
Wirbelsäule. Bei
verhärteter
Muskulatur
im Lendenbereich ist dann zusätzlich die wiederholte, großzügige Infiltration
derselben zur Muskelentspannung mit Bupivacain (0,25 - 0,5%) sehr lohnend.
Betäubungen (Blockaden) des
Isch
ias
gelingen am sichersten infragluteal
(= unterhalb des Gesäßes).
Im Gegensatz zur transglutealen
(= durchs
Gesä
ß
hindurch) Technik kann eine deutlich
kürzere und damit dünnere Nadel verwendet werden. Der Einstich erfolgt ca. 3
Querfinger unterhalb der Gesäßfalte am rückwärtigen
Oberschenkel. Die
exakte Position kann bei Verwendung einer dünnen Kanüle durch Auslösung von
Parästhesien
(= Fehlempfindungen) ermittelt
werden. Der Verlauf des Nerven kann auch mit einer transkutanen
(= über die Haut verabreichten)
elektrischen Nervenstimulation (TENS) mit Zielelektrode zuvor
identifiziert werden.
Zur
Schmerztherapie
reichen 10-15 ml z.B. Bupivacain 0,125-0,15% aus. Bei dieser Konzentration
bleibt die Motorik intakt, so daß begleitend physiotherapeutische Maßnahmen
(= Krankengymnastik,
Anwendungen) durchgeführt werden
können, bzw. bei starken Schmerz
en
durch Hemmung der Nozizeption
(= Schmerzreizleitung) überhaupt
erst möglich werden.
In hartnäckigen Fällen
hat sich zur Behandlung von Ischialgien die
kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus mit Katheter sehr
bewährt. Dabei wird, ebenfalls von der Oberschenkelrückseite her, ein dünner
Kunststoffschlauch (Katheter) durch eine Kanüle hindurch in die Nervenscheide
(= Gewebsumhüllung
eines Nerven) des
Isch
ias
eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. In der
Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der
vorangegangenen Dosis, das
Lokalanästhetikum
(=
örtliches Betäubungsmittel)
völlig schmerzlos nachgespritzt.
Sind die Ischialgien (chronische) auf Störungen im Bereich der unteren
Lendenwirbelsäule
zurückzuführen und bestehen deshalb gleichzeitig
Kreuzschmerzen, empfiehlt sich die Durchführung der genannten
Blockadetechnik in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird während den
Katheterfüllungen der Oberschen
kel
unterhalb der Einstichstelle mit einer Manschette abgestaut. Das örtliche
Betäubungsmittel kann sich auf diese Weise innerhalb der Nervenscheide nur nach
oben ausbreiten und so dann auch die gestörten Nervenwurzeln im Lendenbereich
erreichen und dort bezüglich der
Kreuzschmerzen
ebenso lindernd wirken. Mit dieser sog. retrograd hohen
Blockadevariante werden zusätzliche
Ner
venwurzel-Blockaden im unteren Lendenbereich zur Behandlung der
Kreuzschmerz
-Komponente entbehrlich.
Beim
Tarsaltunnelsyndrom und bei der
Morton-Neuralgie
können die betroffenen Äste des Isch
ias
zunächst auch weiter unten wiederholt betäubt werden.
Physikalische Therapie
bei Ischialgien:
Auch die Elektrostimulation kann bei Ischialgien eine Beschwerdelinderung
herbeiführen. Die transkutane
(= über die Haut verabreichte) Stimulation mit
Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich
die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden über dem
Ischiasverlauf am rückwärtigen Oberschen
kel
aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße
kann die Wirkung optimiert werden.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche
Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen
Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist.
Manche Patienten mit Ischialgien empfinden allerdings lokale
Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können
ebenfalls Ischialgien lindern.
Nahezu unverzichtbar bei vertebragen verursachten
(= durch Störungen im Bereich
der Wir
belsäule
verursachten) Ischialgien (Projektionsschmerz
en)
ist die heilgymnastische Therapie, insbesondere in Form der
Rückenschule,
da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern
und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es,
Rüc
k
en-
und
Bauch
muskulatur zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige
Mus
kulatur
eine statische und dynamische Insuffizienz des Achsenorgans kompensieren kann.
Pflegerisch ist bei akuten und subakuten
(= nur schwach ausgeprägten)
Ischialgien auch an die Lagerung im Stufenbett zu denken.
Andere Therapiemaßnahmen
bei Ischialgien:
Der Vollständigkeit halber darf die
Akupunktur nicht unerwähnt bleiben.
Hypnoide Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach
Jakobson sind bei Ischialgien eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.
Bestehen chronische Ischialgien längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.
Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.co.uk (einfach anklicken).
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Aktualisiert: >04.11.2007</>
kusB
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